Μιλτιάδης Μιλτιάδου: Σχόλια για το Διαγωνισμό Ομαδικής Ασφάλισης Προσωπικών Ατυχημάτων της ΑΗΚ

Ακολουθήστε μας στο Linkedin και συνδεθείτε με άλλους επαγγελματίες του κλάδου

Τα έγγραφα του Διαγωνισμού Αρ. 606/2025 για την ομαδική ασφάλιση προσωπικών ατυχημάτων της Αρχής Ηλεκτρισμού Κύπρου έχουν δημοσιευτεί στην αγγλική γλώσσα. Θα αρχίσω τα σχόλια μου με την οργάνωση και διαχείριση της εκτέλεσης της σύμβασης και θα προχωρήσω στη ζητούμενη κάλυψη.

Οργάνωση και διαχείριση της εκτέλεσης της σύμβασης

Η παράγραφος 4.2. του Μέρους Β προβλέπει ότι «η Αναθέτουσα Αρχή (η ΑΗΚ)θα έχει τη κύρια ευθύνη επίβλεψης και ελέγχου της προόδου κατά την εκτέλεση του αντικειμένου της σύμβασης και της ποιότητας και πληρότητας των παραδοτέων της σύμβασης».

Εφόσον αφορά συγκεκριμένη ασφαλιστική σύμβαση, η διάταξη αυτή δίνει δικαίωμα στους λειτουργούς της ΑΗΚ:

• να επέμβουν στο τμήμα έκδοσης ασφαλιστηρίων της ασφαλιστικής εταιρείας για να επιβλέψουν και να ελέγξουν τη διαδικασία έκδοσης και αποστολής του ομαδικού ασφαλιστηρίου προσωπικών ατυχημάτων, και
• να επεμβαίνουν στο τμήμα απαιτήσεων της ασφαλιστικής εταιρείας για να επιβλέπουν και να ελέγχουν τη διαδικασία χειρισμού και πληρωμής ή απόρριψης των απαιτήσεων προσωπικών ατυχημάτων των εργοδοτουμένων της ΑΗΚ.

Μα είναι δυνατόν η ασφαλιστική εταιρεία στην οποία θα ανατεθεί η σύμβαση να ανεχθεί τέτοιες επεμβάσεις στη διοικητική της οργάνωση;

Τα Ωφελήματα της Ομαδικής Ασφάλισης Προσωπικών Ατυχημάτων

Τα συνηθισμένα ασφαλιστήρια προσωπικών ατυχημάτων συνήθως περιλαμβάνουν τέσσερα ωφελήματα ως εξής:

• Θάνατος από Ατύχημα
• Μόνιμη Ολική Ανικανότητα
• Μόνιμη Μερική Ανικανότητα
• Πρόσκαιρη Ολική Ανικανότητα

Η Μόνιμη Μερική Ανικανότητα καθορίζεται με ένα Πίνακα σωματικών βλαβών και ποσοστών καθορισμένου πρωταρχικού ποσού, συνήθως υιοθετώντας την Ηπειρωτική Κλίμακα.

Το Παράρτημα ΙΙ περιλαμβάνει στην παράγραφο 8 ένα Πίνακα στον οποίο αναμιγνύονται τα τέσσερα βασικά Ωφελήματα με τις σωματικές βλάβες μιας κλίμακας (όχι της Ηπειρωτικής).

Θα ήταν προς όφελος της ΑΗΚ, η διατύπωση των Ωφελημάτων να συνάδει με τα λεκτικά των ασφαλιστηρίων της κυπριακής ασφαλιστικής αγοράς.

Πρόσκαιρη Ολική Ανικανότητα

Τα έγγραφα του Διαγωνισμού ορίζουν την Πρόσκαιρη Ολική Ανικανότητα ως εξής:

«Σωματική βλάβη που θα προκαλέσει αποκλειστικά και άμεσα ολική ανικανότητα και θα εμποδίζει τον Ασφαλισμένο να εκτελεί τη συνήθη εργασία του για όσο καιρό συνεχίζεται η ολική ανικανότητα αλλά όχι περισσότερο από 104 εβδομάδες συνολικά για μια οποιαδήποτε ανικανότητα.»

Το Ωφέλημα ορίζεται στο «40% της εβδομαδιαίας αμοιβής για κάθε εβδομάδα».

Από απλή ανάγνωση του ορισμού προκύπτει ότι το ωφέλημα θα καταβάλλεται μόνο στις περιπτώσεις όπου η ολική ανικανότητα διαρκεί μέχρι 104 εβδομάδες. Στις περιπτώσεις όπου η ολική ανικανότητα διαρκεί πέραν των 104 εβδομάδων δεν θα καταβάλλεται καθόλου ωφέλημα διότι δεν θεωρείται «πρόσκαιρη ολική ανικανότητα» κατά την έννοια του ορισμού των εγγράφων του Διαγωνισμού. Το σφάλμα έγκειται στο ότι η περίοδος των 104 εβδομάδων αφορά τη διάρκεια της πληρωμής του Ωφελήματος αντί τη διάρκεια της πρόσκαιρης ολικής ανικανότητας, η οποία μπορεί να υπερβαίνει τις 104 εβδομάδες.

Για διορθωθεί το σφάλμα θα πρέπει:

• να διαγραφεί η περίοδος των 104 εβδομάδων από τον ορισμό της Πρόσκαιρης Ολικής Ανικανότητας, και
• να αναδιατυπωθεί το Ωφέλημα ως εξής: «40% της εβδομαδιαίας αμοιβής κάθε εβδομάδα για περίοδο μέχρι 104 εβδομάδες».

Η Εξαίρεση Αεροπορικού Ταξιδιού

Η Εξαίρεση (iii) της παραγράφου 9 προβλέπει ότι «Το ασφαλιστήριο δεν θα καλύπτει θάνατο ή ανικανότητα: που σχετίζεται άμεσα ή έμμεσα με αεροπορικά ταξίδια, εκτός από τις περιπτώσεις που ορίζονται στην παράγραφο (γ) πιο πάνω».

Δεν γνωρίζω από που αντέγραψαν αυτή την εξαίρεση, πάντως δεν υπάρχει παράγραφος (γ) πιο πάνω.

Από απλή ανάγνωση της Εξαίρεσης προκύπτει ότι το ασφαλιστήριο δεν θα καλύψει θύματα αεροπορικών ατυχημάτων, είτε είναι επιβάτες είτε όχι. Τέτοια εξαίρεση περιορίζει υπέρμετρα την κάλυψη.

Μια συνηθισμένη διατύπωση εξαιρεί «οποιοδήποτε τραυματισμό που προήλθε ενώ ο Ασφαλισμένος ήταν επιβάτης ή άλλως πως σε αεροπορική πτήση, εκτός από επιβάτης με πληρωμένο εισιτήριο σε αδειούχο επιβατικό αεροπλάνο, εμπορικής αεροπορικής εταιρείας».

Η Εξαίρεση Εγκυμοσύνης ή Γέννας

Η Εξαίρεση (iv) της παραγράφου 9 προβλέπει ότι «Το ασφαλιστήριο δεν θα καλύπτει θάνατο ή ανικανότητα: Εγκυμοσύνη ή γέννα». Σημειώστε ότι η ασυνταξία παρατηρείται και σε άλλες Εξαιρέσεις των εγγράφων του Διαγωνισμού.

Καταρχήν η εγκυμοσύνη ή η γέννα δεν αποτελούν προσωπικό ατύχημα για το οποίο θα μπορούσε μια γυναίκα να διεκδικήσει ωφελήματα δυνάμει του ασφαλιστηρίου. Βέβαια, όπως επισήμανε το Ανώτατο Δικαστήριο με ειδική αναφορά στις εγκυμοσύνες και γέννες, οι ασφαλιστικές εταιρείες συμπεριλαμβάνουν στις εξαιρέσεις γεγονότα που είναι εκτός του πεδίου εφαρμογής της ασφάλισης εκ του περισσού και λόγω υπερβολικής προσοχής (ex abudanti cautella).[1]

Όμως, αν αποσκοπεί να εξαιρέσει οποιοδήποτε ατύχημα που επέρχεται κατά τη διάρκεια των εννέα μηνών της εγκυμοσύνης ή κατά τη διάρκεια της γέννας, τότε περιορίζει υπέρμετρα την κάλυψη. Προς αποφυγή αμφιβολιών, η εξαίρεση χρειάζεται αναδιατύπωση έτσι ώστε να εξαιρούνται ανικανότητες ή θάνατος των οποίων γενεσιουργός αιτία είναι επιπλοκές της εγκυμοσύνης ή της γέννας.

Η Εξαίρεση Προϋπάρχουσας Κατάστασης

Η Εξαίρεση (vi) της παραγράφου 9 προβλέπει ότι «το ασφαλιστήριο δεν θα καλύπτει θάνατο ή ανικανότητα: οποιοδήποτε προϋπάρχον φυσικό ελάττωμα του Ασφαλισμένου που δεν αποκαλύφθηκε στην Ασφαλιστική Εταιρεία».

Πρώτον, η Εξαίρεση είναι μάλλον αχρείαστη διότι το ασφαλιστήριο καλύπτει μόνο ατυχήματα που επέρχονται κατά την διάρκεια της περιόδου ασφάλισης και, έτσι, δεν καλύπτει προϋπάρχουσες καταστάσεις.

Δεύτερο, η τελευταία φράση της Εξαίρεσης σημαίνει ότι η ασφαλιστική εταιρεία θα καλύψει προϋπάρχουσες καταστάσεις που αποκαλύφθηκαν σε αυτή. Αυτό θα ενδιαφέρει τους λειτουργούς αξιολόγησης κινδύνων των ασφαλιστικών εταιρειών οι οποίοι θα υποχρεωθούν να τιμολογήσουν και τον κίνδυνο συγκεκριμένων προϋπαρχουσών καταστάσεων που θα αποκαλύψουν τα ασφαλισμένα πρόσωπα.

Άλλα Ωφελήματα

Η παράγραφος 10 του Παραρτήματος ΙΙ των εγγράφων του Διαγωνισμού προβλέπει ότι «οι πρόνοιες για αποζημίωση ή για οποιαδήποτε άλλα ωφελήματα που παρέχονται από το ασφαλιστήριο θα είναι επιπρόσθετες και δεν θα αντικαθιστούν οποιοδήποτε ωφέλημα που καθορίζεται από νόμο ή διεθνή σύμβαση».

Πρώτον, η ασφαλιστική εταιρεία στην οποία θα κατακυρωθεί η προσφορά θα εκδώσει ασφαλιστήριο το οποίο θα περιλαμβάνει τα ωφελήματα που καθορίζουν τα έγγραφα του Διαγωνισμού και τίποτε περισσότερο. Θα ήταν ενδιαφέρον στο πλαίσιο διευκρινίσεων να δοθούν παραδείγματα των αποζημιώσεων και των άλλων ωφελήματα που αναμένεται να συμπεριλαμβάνονται στο ασφαλιστήριο εκτός από τα καθορισμένα ωφελήματα.

Δεύτερο, το θύμα ενός ατυχήματος πιθανόν να δικαιούται αποζημιώσεις από τον υπαίτιο δυνάμει του περί Αστικών Αδικημάτων Νόμου και/ή επιδόματα ή παροχές από τις Κοινωνικές Ασφαλίσεις. Θα ήταν ενδιαφέρον στο πλαίσιο διευκρινίσεων να δοθούν παραδείγματα οποιωνδήποτε ωφελημάτων που καθορίζονται από νόμο ή διεθνή σύμβαση.

[1]  Φυλακτής Αλεξάνδρου v EUROLIFE LTD (2006) 1 ΑΑΔ 242