Μια συζήτηση με τον Δρ. Κυριάκο Νεοφύτου
Ο καρκίνος του παγκρέατος αποτελεί μία από τις πιο απαιτητικές κακοήθειες όσον αφορά την αντιμετώπισή του. Η ανατομική θέση του παγκρέατος, η στενή του σχέση με σημαντικά αγγεία και άλλα ζωτικά όργανα, καθώς και το γεγονός ότι η νόσος συχνά διαγιγνώσκεται σε προχωρημένο στάδιο, καθιστούν τη χειρουργική θεραπεία ιδιαίτερα σύνθετη.
Παρά τις δυσκολίες, όταν ο όγκος μπορεί να αφαιρεθεί με ασφάλεια και ογκολογική πληρότητα, η χειρουργική επέμβαση αποτελεί τη βασική θεραπευτική επιλογή με πιθανότητα ίασης. Αυτό, όμως, δεν σημαίνει ότι όλοι οι ασθενείς είναι κατάλληλοι για χειρουργείο ούτε ότι η επέμβαση αποτελεί πάντοτε το πρώτο βήμα.
Η επιλογή της κατάλληλης θεραπευτικής στρατηγικής απαιτεί προσεκτική σταδιοποίηση και εξατομικευμένη αξιολόγηση από εξειδικευμένη διεπιστημονική ομάδα.
Ο Δρ. Κυριάκος Νεοφύτου, χειρουργός με ιδιαίτερο ενδιαφέρον στη χειρουργική του παγκρέατος, εξηγεί ποιοι ασθενείς μπορούν να ωφεληθούν από τη χειρουργική επέμβαση και ποιοι παράγοντες καθορίζουν τη θεραπευτική απόφαση.
Η διάγνωση καρκίνου του παγκρέατος σημαίνει ότι ο ασθενής πρέπει να χειρουργηθεί άμεσα;
Δρ. Νεοφύτου: Όχι. Η χειρουργική αφαίρεση δεν είναι κατάλληλη θεραπεία για όλους τους ασθενείς και δεν αποτελεί πάντοτε το πρώτο βήμα.
Πριν ληφθεί οποιαδήποτε απόφαση, πρέπει να απαντηθούν ορισμένα σημαντικά ερωτήματα: Μπορεί ο όγκος να αφαιρεθεί πλήρως; Ποια είναι η σχέση του με τα μεγάλα αγγεία; Υπάρχουν απομακρυσμένες μεταστάσεις; Είναι ο ασθενής σε αρκετά καλή γενική κατάσταση ώστε να υποβληθεί σε μια μεγάλη χειρουργική επέμβαση; Χρειάζεται να προηγηθεί χημειοθεραπεία;
Η χειρουργική αντιμετώπιση ενδείκνυται όταν είναι δυνατό να αφαιρεθεί ο όγκος με καθαρά χειρουργικά όρια και χωρίς να υπάρχει μη ελεγχόμενη νόσος σε άλλα σημεία του σώματος.
Εάν υπάρχουν απομακρυσμένες μεταστάσεις, για παράδειγμα στο ήπαρ ή στους πνεύμονες, η αρχική αντιμετώπιση βασίζεται συνήθως στη συστηματική θεραπεία, κυρίως στη χημειοθεραπεία, και όχι στην άμεση επέμβαση.
Σε επιλεγμένες περιπτώσεις μπορεί να συζητηθεί μια πιο επιθετική συνδυασμένη θεραπευτική προσέγγιση, όμως αυτό απαιτεί ιδιαίτερα προσεκτική και εξατομικευμένη αξιολόγηση.
Ποια είναι τα βασικά κριτήρια που καθορίζουν αν ένας ασθενής μπορεί να χειρουργηθεί;
Δρ. Νεοφύτου: Το σημαντικότερο κριτήριο είναι η εξαιρεσιμότητα του όγκου, δηλαδή το κατά πόσο μπορεί να αφαιρεθεί πλήρως και με ασφάλεια.
Με βάση κυρίως τις απεικονιστικές εξετάσεις, οι όγκοι συνήθως ταξινομούνται σε τέσσερις βασικές κατηγορίες:
Εξαιρέσιμος όγκος
Ο όγκος μπορεί να αφαιρεθεί χειρουργικά, καθώς δεν προσβάλλει σημαντικά τα μεγάλα αγγεία και δεν υπάρχουν απομακρυσμένες μεταστάσεις. Σε αυτές τις περιπτώσεις μπορεί να προταθεί άμεση επέμβαση.
Οριακά εξαιρέσιμος όγκος
Ο όγκος βρίσκεται πολύ κοντά ή παρουσιάζει περιορισμένη επαφή με σημαντικά αγγεία. Συχνά προηγείται χημειοθεραπεία και, σε ορισμένες περιπτώσεις, ακτινοθεραπεία, με στόχο τον καλύτερο έλεγχο της νόσου και την αύξηση των πιθανοτήτων πλήρους αφαίρεσης.
Τοπικά προχωρημένος όγκος
Υπάρχει σημαντική διήθηση μεγάλων αγγείων ή άλλων κρίσιμων ανατομικών δομών και ο όγκος δεν μπορεί αρχικά να αφαιρεθεί με ασφάλεια. Συνήθως χορηγείται συστηματική θεραπεία και, εφόσον υπάρξει σημαντική ανταπόκριση, επανεκτιμάται η δυνατότητα χειρουργικής επέμβασης.
Μεταστατική νόσος
Υπάρχουν μεταστάσεις σε απομακρυσμένα όργανα. Η βασική αντιμετώπιση είναι συνήθως η χημειοθεραπεία ή άλλη συστηματική θεραπεία.
Χειρουργικές ή ενδοσκοπικές παρεμβάσεις μπορεί να χρειαστούν για την αντιμετώπιση επιπλοκών, όπως η απόφραξη της χολής ή του πεπτικού συστήματος, χωρίς όμως συνήθως να έχουν στόχο την ίαση.
Ποιες εξετάσεις χρειάζονται πριν αποφασιστεί αν ένας ασθενής μπορεί να χειρουργηθεί;
Δρ. Νεοφύτου: Χρειάζεται λεπτομερής σταδιοποίηση της νόσου.
Συνήθως περιλαμβάνει αξονική τομογραφία παγκρέατος με ειδικό πρωτόκολλο, καθώς και αξονική τομογραφία θώρακα, κοιλίας και πυέλου.
Όπου χρειάζεται, μπορεί να πραγματοποιηθεί μαγνητική τομογραφία ή μαγνητική χολαγγειοπαγκρεατογραφία.
Σε ορισμένες περιπτώσεις χρησιμοποιείται επίσης ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα ή πραγματοποιείται βιοψία, ιδιαίτερα όταν απαιτείται επιβεβαίωση της διάγνωσης πριν από την έναρξη συστηματικής θεραπείας.
Παράλληλα, αξιολογούνται οι εργαστηριακές εξετάσεις και η συνολική κατάσταση του ασθενούς.
Ιδιαίτερη σημασία έχει η σχέση του όγκου με τα μεγάλα αγγεία της περιοχής, όπως η άνω μεσεντέρια αρτηρία, η άνω μεσεντέρια φλέβα και η πυλαία φλέβα.
Δεν εξετάζουμε, δηλαδή, μόνο το μέγεθος του όγκου. Εξίσου σημαντικό είναι να γνωρίζουμε ποια είναι η σχέση του με αυτές τις ανατομικές δομές και αν μπορεί να αφαιρεθεί με ασφάλεια.
Εάν οι απεικονιστικές εξετάσεις δεν δίνουν ξεκάθαρη απάντηση, σε ορισμένους ασθενείς μπορεί να χρειαστεί διαγνωστική λαπαροσκόπηση, ώστε να αποκλειστούν μικρές περιτοναϊκές μεταστάσεις που δεν είναι ορατές στις απεικονίσεις.
Ποιος αποφασίζει αν ο ασθενής πρέπει να χειρουργηθεί άμεσα ή να προηγηθεί χημειοθεραπεία;
Δρ. Νεοφύτου: Η απόφαση δεν πρέπει να λαμβάνεται από έναν μόνο γιατρό.
Ο ασθενής αξιολογείται από διεπιστημονική ομάδα, στην οποία συμμετέχουν συνήθως χειρουργός με εμπειρία στη χειρουργική του παγκρέατος, παθολόγος-ογκολόγος, γαστρεντερολόγος ή ενδοσκόπος και ακτινολόγος με εμπειρία στην απεικόνιση του παγκρέατος. Σε ορισμένες περιπτώσεις συμμετέχει και ακτινοθεραπευτής.
Σε έναν σαφώς εξαιρέσιμο όγκο μπορεί να προταθεί άμεση επέμβαση.
Σε άλλους ασθενείς, ιδιαίτερα όταν ο όγκος είναι οριακά εξαιρέσιμος ή υπάρχουν χαρακτηριστικά που αυξάνουν τον κίνδυνο υποτροπής, μπορεί να προτιμηθεί χημειοθεραπεία πριν από το χειρουργείο.
Η προεγχειρητική θεραπεία βοηθά να αξιολογήσουμε αν η νόσος παραμένει ελεγχόμενη και ανταποκρίνεται στη θεραπεία, αλλά και αν στο μεταξύ εμφανίζονται ενδείξεις εξάπλωσής της.
Με αυτόν τον τρόπο μπορεί, σε ορισμένες περιπτώσεις, να αποφευχθεί μια μεγάλη επέμβαση χωρίς ουσιαστικό θεραπευτικό όφελος.
Ποιες είναι οι βασικές χειρουργικές επεμβάσεις για τον καρκίνο του παγκρέατος;
Δρ. Νεοφύτου: Η επιλογή της επέμβασης εξαρτάται κυρίως από τη θέση του όγκου.
Επέμβαση Whipple
Για όγκους που βρίσκονται στην κεφαλή του παγκρέατος πραγματοποιείται συνήθως παγκρεατοδωδεκαδακτυλεκτομή, γνωστή ως επέμβαση Whipple.
Κατά την επέμβαση αφαιρούνται συνήθως η κεφαλή του παγκρέατος, το δωδεκαδάκτυλο, η χοληδόχος κύστη, τμήμα του χοληδόχου πόρου και οι γύρω λεμφαδένες. Σε ορισμένες περιπτώσεις αφαιρείται και μικρό τμήμα του στομάχου.
Στη συνέχεια πραγματοποιούνται αναστομώσεις ώστε να αποκατασταθούν η συνέχεια του πεπτικού συστήματος και η ροή της χολής και των παγκρεατικών υγρών.
Περιφερική παγκρεατεκτομή
Για όγκους που βρίσκονται στο σώμα ή στην ουρά του παγκρέατος πραγματοποιείται συνήθως περιφερική παγκρεατεκτομή.
Αφαιρείται το αντίστοιχο τμήμα του παγκρέατος και, σε αρκετές περιπτώσεις, χρειάζεται να αφαιρεθεί και ο σπλήνας, ανάλογα με την ανατομία και την έκταση της νόσου.
Σε επιλεγμένους ασθενείς μπορεί να εφαρμοστεί λαπαροσκοπική ή ρομποτική τεχνική, χωρίς όμως να τίθεται ποτέ σε δεύτερη μοίρα η ογκολογική ασφάλεια.
Ολική παγκρεατεκτομή
Η ολική παγκρεατεκτομή, δηλαδή η αφαίρεση ολόκληρου του παγκρέατος, πραγματοποιείται σε επιλεγμένες περιπτώσεις όταν η νόσος εκτείνεται σε μεγάλο μέρος ή σε ολόκληρο το όργανο και δεν μπορεί να αντιμετωπιστεί με μικρότερη εκτομή.
Μετά την ολική αφαίρεση του παγκρέατος, ο ασθενής χρειάζεται εφ’ όρου ζωής ινσουλίνη και παγκρεατικά ένζυμα με τα γεύματα.
Μπορεί να χρειαστεί επέμβαση όταν ο καρκίνος δεν είναι εξαιρέσιμος;
Δρ. Νεοφύτου: Ναι. Ακόμη και όταν ο όγκος δεν μπορεί να αφαιρεθεί, μπορεί να χρειαστούν παρεμβάσεις για την ανακούφιση συμπτωμάτων ή την αντιμετώπιση επιπλοκών.
Για παράδειγμα, μπορεί να χρειαστεί τοποθέτηση stent στη χοληφόρο οδό σε περίπτωση αποφρακτικού ίκτερου ή παρέμβαση για την αντιμετώπιση απόφραξης του δωδεκαδακτύλου.
Σε επιλεγμένες περιπτώσεις μπορεί επίσης να πραγματοποιηθεί χειρουργική ή ενδοσκοπική παράκαμψη.
Οι παρεμβάσεις αυτές δεν αφαιρούν τον καρκίνο, μπορούν όμως να συμβάλουν σημαντικά στη βελτίωση των συμπτωμάτων και της ποιότητας ζωής του ασθενούς.
Πώς είναι η άμεση μετεγχειρητική περίοδος;
Δρ. Νεοφύτου: Οι επεμβάσεις του παγκρέατος είναι μεγάλες χειρουργικές επεμβάσεις και η ανάρρωση απαιτεί χρόνο.
Ο ασθενής παρακολουθείται στενά στο νοσοκομείο, σε μονάδα αυξημένης φροντίδας ή σε εξειδικευμένο χειρουργικό τμήμα, ανάλογα με την κατάστασή του.
Τις πρώτες ημέρες παρακολουθούνται η λειτουργία της καρδιάς, των πνευμόνων και των νεφρών, τα επίπεδα σακχάρου, η λειτουργία του πεπτικού και η παροχέτευση υγρών από την περιοχή της επέμβασης.
Ελέγχουμε επίσης για πιθανή διαφυγή από τις αναστομώσεις, αιμορραγία, λοίμωξη ή άλλες επιπλοκές.
Η διατροφή επανεισάγεται σταδιακά, ενώ ο ασθενής ενθαρρύνεται να κινητοποιηθεί νωρίς με τη βοήθεια της ιατρικής και νοσηλευτικής ομάδας, ώστε να μειωθεί ο κίνδυνος θρομβώσεων και αναπνευστικών επιπλοκών.
Η διάρκεια της νοσηλείας διαφέρει ανάλογα με το είδος της επέμβασης, την πορεία της ανάρρωσης και την πιθανή εμφάνιση επιπλοκών.
Ποιες επιπλοκές μπορεί να εμφανιστούν μετά τη χειρουργική επέμβαση;
Δρ. Νεοφύτου: Όπως κάθε μεγάλη χειρουργική επέμβαση, έτσι και οι παγκρεατικές επεμβάσεις συνοδεύονται από πιθανούς κινδύνους.
Μπορεί να εμφανιστούν:
- διαφυγή παγκρεατικών υγρών
- καθυστερημένη κένωση του στομάχου
- αιμορραγία
- λοιμώξεις ή συλλογές υγρού
- προβλήματα στη λειτουργία του εντέρου
- θρομβώσεις
- διαταραχές του σακχάρου
- παγκρεατική ανεπάρκεια
Γι’ αυτό είναι σημαντικό η επέμβαση να πραγματοποιείται από έμπειρη ομάδα και σε κέντρο με εξειδίκευση στη χειρουργική του παγκρέατος.
Η εμφάνιση μιας επιπλοκής δεν σημαίνει απαραίτητα ότι η θεραπεία έχει αποτύχει. Πολλές επιπλοκές μπορούν να αντιμετωπιστούν με φαρμακευτική αγωγή, παροχετεύσεις ή ενδοσκοπικές τεχνικές και, σε ορισμένες περιπτώσεις, με νέα χειρουργική παρέμβαση.
Τι αλλαγές μπορεί να έχει ο ασθενής στην καθημερινότητά του μετά το χειρουργείο;
Δρ. Νεοφύτου: Η μακροχρόνια πορεία εξαρτάται από το τμήμα του παγκρέατος που αφαιρέθηκε, τη λειτουργία του παγκρέατος που παρέμεινε και τη συνολική θεραπεία που θα ακολουθήσει ο ασθενής.
Ορισμένοι ασθενείς μπορεί να εμφανίσουν εξωκρινή παγκρεατική ανεπάρκεια, δηλαδή το πάγκρεας να μην παράγει επαρκή ποσότητα ενζύμων για την πέψη.
Μπορεί τότε να παρουσιαστούν φούσκωμα, διάρροιες, λιπαρές κενώσεις ή απώλεια βάρους. Τα συμπτώματα αυτά αντιμετωπίζονται συνήθως με παγκρεατικά ένζυμα που λαμβάνονται μαζί με τα γεύματα.
Μπορεί επίσης να εμφανιστεί ή να επιδεινωθεί σακχαρώδης διαβήτης λόγω μειωμένης παραγωγής ινσουλίνης. Σε αυτή την περίπτωση απαιτείται κατάλληλη παρακολούθηση και ρύθμιση της θεραπείας.
Η διατροφή προσαρμόζεται στις ανάγκες του κάθε ασθενούς. Συχνά βοηθούν τα μικρά και συχνά γεύματα, η επαρκής πρόσληψη πρωτεΐνης και η στενή παρακολούθηση του σωματικού βάρους.
Η συνεργασία με κλινικό διαιτολόγο μπορεί επίσης να είναι ιδιαίτερα χρήσιμη.
Αν αφαιρεθεί ο όγκος, ολοκληρώνεται η θεραπεία;
Δρ. Νεοφύτου: Όχι απαραίτητα.
Μετά την επέμβαση, το χειρουργικό παρασκεύασμα εξετάζεται από τον παθολογοανατόμο.
Η ιστολογική εξέταση δίνει σημαντικές πληροφορίες σχετικά με τον τύπο και τον βαθμό του όγκου, την έκταση της νόσου, την πιθανή συμμετοχή λεμφαδένων και το αν τα χειρουργικά όρια είναι ελεύθερα νόσου.
Τα ευρήματα αυτά, σε συνδυασμό με τη συνολική κατάσταση του ασθενούς και τη θεραπεία που έχει ήδη προηγηθεί, βοηθούν τη διεπιστημονική ομάδα να αποφασίσει αν απαιτείται συμπληρωματική χημειοθεραπεία.
Στόχος της συμπληρωματικής θεραπείας είναι να αντιμετωπιστούν πιθανές μικροσκοπικές καρκινικές εστίες που δεν μπορούν να εντοπιστούν στις απεικονιστικές εξετάσεις.
Εξίσου σημαντική είναι η τακτική παρακολούθηση με κλινικές εξετάσεις, αιματολογικό έλεγχο και απεικονίσεις, σύμφωνα με το εξατομικευμένο πλάνο της ογκολογικής ομάδας.
Ποιο είναι το βασικό μήνυμα για τους ασθενείς;
Δρ. Νεοφύτου: Ο καρκίνος του παγκρέατος είναι μια σοβαρή διάγνωση, όμως κάθε ασθενής και κάθε όγκος είναι διαφορετικός.
Το σημαντικό είναι να γίνεται σωστή και πλήρης σταδιοποίηση, ο ασθενής να αξιολογείται από εξειδικευμένη διεπιστημονική ομάδα και να σχεδιάζεται η κατάλληλη θεραπευτική στρατηγική για τη συγκεκριμένη περίπτωση.
Για τους ασθενείς των οποίων ο όγκος μπορεί να αφαιρεθεί, η χειρουργική επέμβαση αποτελεί τη σημαντικότερη θεραπευτική ευκαιρία με πιθανότητα ίασης.
Η σωστή επιλογή του χρόνου της επέμβασης, η εμπειρία της χειρουργικής ομάδας, η κατάλληλη ογκολογική θεραπεία και η στενή μετεγχειρητική παρακολούθηση αποτελούν όλα σημαντικά στοιχεία για την καλύτερη δυνατή έκβαση.
